Нещасний випадок внаслідок ураження електричним струмом

Обставини, за яких стався нещасний випадок

На підставі зібраних матеріалів розслідування спеціальна комісія встановила, що електромонтер оперативно-виїзної бригади оперативно-диспетчерської групи (електромонтер І) о 08 годині ранку 06.10.2021 заступив на чергування разом з електромонтером оперативно-виїзної бригади (за суміщенням водій автотранспортних засобів) оперативно-диспетчерської групи (електромонтер ІІ). Старшим оперативно-виїзної бригади в оперативному відношенні був електромонтер І. Одночасно разом з оперативно-виїзною бригадою на зміну заступили диспетчери ОДГ. Оперативні переговори між оперативно-виїзною бригадою (електромонтери оперативно-виїзної бригади І та ІІ) та диспетчерами не записувалися пристроями реєстрації оперативних переговорів (не зафіксовані). У своїх письмових поясненнях диспетчер ОДГ, щодо не ведення оперативних переговорів через оперативний телефон (зв’язок), зазначає, що протягом зміни неодноразово телефонував електромонтерам ОВБ зі стаціонарного оперативного телефону, але оператор зв’язку відповідав «Лінія зайнята. Зателефонуйте пізніше». Диспетчер ОДГ не доповідав безпосередньому керівнику про те, що не можна додзвонитись до ОВБ зі стаціонарного оперативного телефону.

О 18 годині 30 хвилин згідно з показами пристроїв телемеханіки на ПС 110 кВ «Бобровиця» з’явилося замикання «на землю» на ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2». Лінія 10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» була вимкнена диспетчером дистанційно о 18 год. 31 хв. Після цього диспетчер віддав бригаді ОВБ вказівку виїхати до ТП-12-2 для здійснення оперативних перемикань з метою визначення місця пошкодження ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2».

О 18 год. 37 хв. електромонтер І доповідає, що він знаходиться біля ТП 12-2. Диспетчер дає команду оперативно-виїзній бригаді відключити ВН Л-10 кВ ЗТП-15-2.

Відповідно до письмових пояснень електромонтера ІІ, він разом з електромонтером І відключили ВН (вимикач навантаження), перевірили відсутність напруги, включили ЗН (заземлюючі ножі) в бік ТП 15-2 (електромонтер І виконував перемикання, а електромонтер ІІ зачитував бланк перемикань). Після відключення ділянки ПЛ 10 кВ ЗТП 15-2, електромонтер І та електромонтер ІІ робили обхід цієї ділянки, після обходу сіли в автомобіль та поїхали до КТП-345-2 з метою огляду роз’єднувача Р-10. З якою метою електромонтер І направився до РУ-10 кВ КТП-345-2 електромонтер ІІ не знає.

О 18 год. 38 хв. електромонтер І доповів, що відключив ВН Л-10 кВ ЗТП-15-2. Диспетчер попередив електромонтера І про те, що подає напругу до ТП 12-2.

Після цього о 18 год. 39 хв. диспетчер на ПС 110 кВ «Бобровиця» за допомогою пристроїв телемеханіки включає В-10 Л-10 кВ ТП-12-2. Після включення ділянки ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» згідно з показами приладів було встановлено, що напруга в нормі, а отже пошкодження знаходиться на ділянці ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2», яка була відключена.

О 18 год. 40 хв. диспетчер дає команду електромонтеру І разом з електромонтером ІІ виконати обхід-огляд ділянки ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» від ЗТП-12-2 до ЛР-45-2. При цьому, диспетчер ОДГ в наданих письмових поясненнях зазначає, що наголосив ОВБ, про те, що дана ПЛ 10 кВ знаходиться без напруги. Під час обходу-огляду ПЛ 10 кВ від ЗТП 15-2 до ЛР-45-2 оперативно-виїзною бригадою, за допомогою GPS диспетчер бачив, як автомобіль рухався по лінії ПЛ 10 кВ, але не знав про те, що електромонтери І та ІІ. прибули до КТП-345-2.

Приїхавши до КТП-345-2 (вул. Вокзальна, м. Бобровиця) електромонтер ІІ зупинив автомобіль, а електромонтер І взявши ліхтарик пішов до КТП-345-2 першим. Електромонтер І підійшовши до КТП-345-2 у темну пору доби, самостійно розширив робоче місце і самовільно піднявся по залізобетонній підставці до РУ-10 кВ та відкривши дверцята, не перевіривши відсутність напруги, доторкнувся до струмоведучих частин РУ 10 кВ, внаслідок чого був уражений електричним струмом та впав на землю. В цей час електромонтер ІІ, який знаходився біля автомобіля та збирався йти до КТП-345-2, але почув тріск і побачив, як електромонтер І впав на землю. Електромонтер ІІ зателефонувавши електромонтеру оперативно-виїзної бригади наступної зміни повідомив про те, що сталось та, що необхідно викликати швидку медичну допомогу, а сам приступив до надання домедичної допомоги електромонтеру І Через декілька хвилин приїхала оперативно-виїзна бригада наступної зміни, яка продовжила проводити реанімаційні заходи до прибуття швидкої медичної допомоги. Лікарі швидкої медичної допомоги, які прибули на місце події, перемістили потерпілого до карети швидкої допомоги, та вирушили до лікарні. По дорозі до лікарні, після проведення реанімаційних заходів, лікарі констатували смерть електромонтера І

Відповідно до наданих спеціальній комісії письмових пояснень директора відокремленого підрозділа, о 20 год. 15 хв. 06.10.2021 він отримав доповідь чергового диспетчера ОДГ про те, що черговий електромонтер І потрапив під напругу. Після цього директор виїхав до м. Бобровиця, на місце події. Після прибуття до Боровицької дільниці було організовано опитування чергового електромонтера ІІ та вивчено обставини настання нещасного випадку. При цьому ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12», від якої живиться КТП-345-2, була частково відключена, а нічна зміна ОВБ, яка продовжила пошук місця пошкодження на відключеній ділянці, повідомила, що оглядом встановлено, що на лінійному роз’єднувачі № 45 (ЛР-45-2) закорочений шлейф проводів середньої фази до ЛР-45-2 і після ЛР-45-2. При цьому ЛР-45-2 відключений, а напруга з ПЛ-10 кВ «Кобижча – Браниця» на опорі № 132/35/53 через закорочений шлейф потрапляє на відключену ділянку ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2». Для перевірки цього директор відокремленого підрозділу прибув до опори № 126 ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» та опори № 132/35/53 з ЛР-45-2 ПЛ-10 кВ «Кобижча – Браниця», дійсно проводи середньої фази до ЛР-45-2 і після ЛР-45-2 були закорочені. Причиною закорочування шлейфів проводів, і як наслідок потрапляння напруги на ділянку ПЛ-10 кВ «Кобижча – Браниця», стало провисання проводів у прольоті опор № 126 та № 132/35/53, що виникло внаслідок нахилу опори № 126 ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2». Під час огляду було встановлено, що її нахил спричинив наїзд або удар навісного обладнання сільськогосподарської техніки. Після цього директор зателефонував на «102» та повідомив про зазначені факти поліцію.

Відповідно до листа КЗ «Чернігівського обласного бюро судово-медичної експертизи» від 28.10.2021 № 01-54/1125, згідно з лікарським свідоцтвом про смерть від 07.10.2021 № 259, «причиною смерті є:

а) Ураження технічним електричним струмом;

г) Нещасний випадок спричинений дією іншого уточненого джерела електричного струму.

При судово-токсикологічному дослідженні крові загиблого етанол не виявлений».

Причини настання нещасного випадку:

Основна причина: Порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів (12), а саме: диспетчер оперативно-диспетчерської групи при видачі розпорядження оперативно-виїзній бригаді на обхід-огляд ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» від ЗТП-12-2 до ЛР-45-2 не встановив можливість безпечного виконання робіт, достатність та правильність заходів безпеки та не проконтролював виконання.

Порушено: п. 6.1.4. Правил безпечної експлуатації електроустановок (НПАОП 40.1-1.01-97), п.п. 3.17., 4.1 Посадової інструкції диспетчера оперативно-диспетчерської групи.

Електромонтер оперативно-виїзної бригади оперативно-диспетчерської групи (старший оперативно-виїзної бригади) не забезпечив організацію та безпечне виконання робіт з огляду та обходу ПЛ, у темну пору доби, самостійно розширив робоче місце і самовільно піднявся по залізобетонній підставці до РУ-10 кВ та відкривши дверцята, не перевіривши відсутність напруги, без використання засобів індивідуального захисту (покажчик напруги, діелектричні рукавиці) доторкнувся до струмоведучих частин РУ-10 кВ, внаслідок чого був уражений електричним струмом та впав на землю.

Порушено: пп. 5.2.2., 6.1.8. 16.7.1., 16.7.2. Правил безпечної експлуатації електроустановок (НПАОП 40.1-1.01-97), пп. 1.10., 3.3., 3.5., 3.6. Інструкції з охорони праці № ОП-01 для електромонтера оперативно-виїзної бригади.

Електромонтер оперативно-виїзної бригади оперативно-диспетчерської групи негайно не повідомив про всі помічені порушення вимог безпеки під час здійснення обходу-огляду ПЛ-10 кВ «Бобровиця – ТП-12-2» від ЗТП-12-2 до ЛР-45-2.

Порушено: п. 4.6. Правил безпечної експлуатації електроустановок (НПАОП 40.1-1.01-97), п. 2.3. Інструкції з охорони праці № ОП-01 для електромонтера оперативно-виїзної бригади.

Супутні причини: Невиконання посадових обов’язків (25.1), а саме: старший диспетчер оперативно-диспетчерської групи не забезпечив дотримання працівниками правил та інструкцій з охорони праці.

Порушено: п. 3.2 Посадової інструкції старшого диспетчера оперативно-диспетчерської групи.

Головний інженер не забезпечив контроль за дотриманням працівниками безпечних прийомів і методів праці.

Порушено: п. 3.6 Посадової головного інженера. п. 2.7. Положення про систему управління охороною праці.

Директор відокремленого підрозділу не забезпечив контроль за дотриманням працівниками технологічних процесів, виконанням робіт відповідно вимог охорони праці.

Порушено: п. 3.18 Посадової інструкції директора відокремленого підрозділу.

Голова Правління не забезпечив проходження навчання та перевірки знань з питань охорони праці голови та членів центральної комісії з перевірки знань персоналу з питань охорони праці відповідно до вимог Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці (НПАОП 0.00-4.12-05).

Порушено: п. 5.2. Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці (НПАОП 0.00-4.12-05).

Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам:

Попередити директорів РЕМ про персональну відповідальність у разі порушень підлеглими електротехнічними працівниками заходів безпеки під час виконання регламентних робіт на КТП та ПЛ.

Попередити про персональну відповідальність всіх членів оперативно-виїзної бригади у разі порушення вимог охорони праці будь-яким її членом.

Забезпечити організацію та порядок безпечного виконання робіт відповідно до вимог нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, зокрема використання ЗІЗ та перевірки напруги перед виконанням робіт.

Забезпечити контроль за працівниками, які видають наряд, віддають розпорядження в частині встановлення можливості безпечного виконання робіт

Керівникам та спеціалістам Ніжинського РЕМ пройти позачергове навчання та перевірку знань з питань охорони праці.

Організувати та провести позачергове навчання та перевірку знань відповідних нормативно-правових актів з охорони праці працівникам робітничих професій Ніжинського РЕМ, які організовують або виконують роботи в діючих електроустановках.

Голові та членам центральної комісії з перевірки знань персоналу з питань охорони праці АТ «ЧЕРНІГІВОБЛЕНЕРГО» пройти навчання та перевірку знань з питань охорони праці відповідно до вимог Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці (НПАОП 0.00-4.12-05).

Провести позаплановий інструктаж всім працівникам                                АТ «ЧЕРНІГІВОБЛЕНЕРГО», які організовують або виконують роботи в діючих електроустановках по порядку організації та безпечного виконання робіт в діючих електроустановках.

Організувати та провести практичні навчання, щодо виконання організаційних та технічних заходів електробезпеки під час виконання робіт оперативно-виїзними бригадами.

Перевірити якість зв’язку та справність фіксації оперативних переговорів диспетчерів ОДГ по всім РЕМ АТ «ЧЕРНІГІВОБЛЕНЕРГО.

Стан виконання розроблених комісією заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам перебуває на контролі Управління.

Інформація про нещасні випадки зі смертельними наслідками постійно висвітлюється на сайті Управління Держпраці у Чернігівській області та доводиться до особового складу.