Нещасний випадок під час контрольного складання конструкції металевої «Естакада через яр по шифру 191 ТР креслення 20-ШС.2-КМД»

Обставини,  за  яких  стався нещасний  випадок

Нещасний випадок стався безпосередньо під час виконання робіт з контрольного складання частини конструкції  металевої  «Естакада через яр по шифру 191 ТР креслення 20-ШС.2-КМД». Ці роботи виконувались бригадою у складі: бригадира – слюсаря із складання металевих конструкцій 5 розряду, машиніста крану, двох слюсарів із складання металевих конструкцій 4 розряду.

Хід проведення робіт регламентований «Технічними вказівками з контрольного складання конструкції металевої Естакада через яр по шифру 191ТР креслення 20-ШС.2-КМД».

Конструкція являє собою збірку з двох металевих головних балок «ГБ» вагою 16830 кг кожна, з’єднаних між собою домкратною балкою «ДБ» вагою 2400 кг. Домкратна балка «ДБ» перпендикулярно приєднується до головних балок «ГБ» болтовим з’єднанням за допомогою чотирьох металевих монтажних накладок (по дві з кожної сторони).

Після обговорення плану робіт за участі помічника старшого майстра дільниці «Збірка» бригада приступила до контрольного складання. Згідно Технічних вказівок порядок виконання робіт наступний:

1. встановити головну балку на домкрати, зробити нівелювання;

2. застропити домкратну балку зі встановленими монтажними накладками та за допомогою крана підвести її до з’єднання з головною балкою;

3. сумістити отвори монтажної накладки домкратної балки з отворами  головної балки та з’єднати за допомогою трьох болтових з’єднань (болт з гайкою) знизу, посеред та зверху;

4. із застропленою домкратною балкою, провести зняття шести гайок зі встановлених болтів кріплення, встановити другу накладку та зажати гайки;

5. під вільний край домкратної балки встановити підставки (спеціальні металеві тумби);

6. зняти стропи з домкратної балки;

7. застропити другу головну балку, підвести до з’єднання з домкратною балкою, встановити на гвинтові домкрати, зробити нівелювання;

8.  з’єднати балки за допомогою двох накладок та шести болтів з гайками;

9. зняти стропи.

Застропили домкратну балку ДБ-1. За допомогою крана перпендикулярно підвели до головної балки ГБ-1 та почали суміщати отвори кріплень балок. Спочатку, зі сторони встановленої накладки, встановили один болт в нижній частині місця кріплення накладки з головною балкою ГБ-1, одразу накрутили гайку. Другий болт з гайкою встановили в середнє положення накладки. Третій отвір в верхньому положенні сумістити не вдавалось.

Отвори в балках зроблені чистові (під точний болт), болт встановлюється дуже туго. Для встановлення болта, отвори повинні суміщатися з точністю десятих часток міліметра, за допомогою крана вловити цю точність складно і практично неможливо. Цю точність суміщення можна досягти за допомогою регулювання домкратом, якій виставляється під вільну сторону балки.

Помічник старшого майстра дав команду працівникам встановити під вільний край домкратної балки ДБ-1 гвинтовий домкрат, та металеві тумби для кращої стійкості.

У зв’язку з тим, що домкратна балка ДБ-1 була закріплена через одну  металеву накладку на головній балці ГБ-1 двома болтовими з’єднаннями (всього на накладці було встановлено п’ять болтових з’єднань, два зі сторони головної балки ГБ-1 та три зі сторони домкратної балки ДБ-1) та знаходилась в стійкому положенні, після виставлення гвинтового домкрату та металевих тумб, помічник старшого майстра дав команду машиністу крану «майна», і домкратна балка ДБ-1 опустилася  на гвинтовий домкрат, важелі стропів при цьому вийшли із місця зчеплення та вільно висіли на домкратній балці ДБ-1, що дало можливість регулювати домкратом мінімальний хід домкратної балки.

За допомогою регулювання гвинтовим домкратом провели суміщення отворів.

Слюсар намагався встановити болт в верхнє положення за допомогою ударного інструменту (кувалди), але болт не входив в отвір.  Потерпілий в цей час знаходився з іншої сторони домкратної балки ДБ-1, щоб після встановлення болта в отвір одразу накрутити на нього гайку.

Під час виконання цих робіт домкратна балка вагою 2400 кг впала на слюсаря.

Бригадир разом із іншим слюсарем застропили краном домкратну балку ДБ-1 і прибрали її в сторону. Потерпілий лежав, не подаючи ознак життя. Одразу помічник старшого майстра телефоном доповів керівництву заводу, що стався нещасний випадок.

Чекаючи прибуття керівництва, помічник старшого майстра оглянув місце настання нещасного випадку і побачив в районі місця з’єднання 5-6 гайок, які лежали на підлозі, та рядом гайковий ключ.  

Згідно пояснень та протоколів опитування членів бригади, за декілька хвилин до падіння балки, потерпілийзнаходився за домкратною балкою ДБ-1 та повинен був закручувати гайки на болти, котрі вставляються з іншої сторони. Помічник старшого майстра, бригадир та інший слюсар знали, що потерпілий знаходиться за балкою, чим він займається – вони не бачили, оскільки візуальний огляд затуляла балка.

У зв’язку з тим, що в зоні доступу до гайок кріплення був тільки потерпілий, зняти гайки міг тільки він.

Зняття гайок необхідно для встановлення другої металевої накладки. Виконувати ці роботи необхідно було тільки після встановлення третього болта (шостого, якщо враховувати всі болти на накладці) в верхній отвір кріплення накладки з головною балкою, та стропування домкратної балки краном. Вказівку на зняття гайок ніхто не давав. Рішення по зняттю гайок міг приймати сам потерпілий, але тільки після виконання вище перелічених робіт та узгодження своїх дій з членами бригади. Основною причиною падіння домкратної балки стало те, що під час суміщення отворів домкратної балки за допомогою гвинтового домкрату вона не була застроплена.

Причини нещасного випадку

Основна – організаційна: порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

Порушено пп.2, п.1.5 технічних вказівок з контрольного складання конструкції металевої Естакада через яр по шифру 191ТР креслення 20-ШС.2-КМД

Супутні причини:

організаційна: невиконання вимог інструкцій з охорони праці.

Порушено п.3.4 інструкції з охорони праці № 001-17 для слюсарів із збирання великогабаритних металоконструкцій, затвердженої наказом директора підприємства від 14.06.2018 р. № 90.

організаційна: невиконання посадових обов’язків.

Порушено п.5.13.3, п.5.17.4 Стандарту підприємства. «Система управління охороною праці. Організація та координація робіт в області охорони праці та довкілля» затвердженого наказом директора підприємства від 19.02.2019 №49, п.2.4 Посадової інструкції помічника старшого майстра дільниці Збірка, затвердженої директором підприємства13.10.2017 року,

пп.3 розділу ІІІ Положення про виробничу бригаду, затвердженого наказом директора підприємства від 16.05.2011 року.

Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам, гострим професійним захворюванням (отруєнням), аваріям:

Обставини та причини настання нещасного випадку, за результатами розслідування, довести до відома усього персоналу підприємства.

Провести позаплановий інструктаж з охорони праці з усіма працівниками підприємства з урахуванням висновків комісії зі спеціального розслідування нещасного випадку.

Посадовим особам, у тому числі фахівцям з питань охорони праці пройти позачергове навчання та перевірку знань з питань охорони праці.

Посилити контроль зі сторони посадових осіб підприємства за виконанням складальних робіт.

Розробити заходи по вдосконаленню процесу  складальних робіт та застосуванню додаткових засобів безпеки.