Нещасний випадок під час виконання робіт на даху будівлі спортивного комплексу
07 грудня 2020Обставини, що призвели до настання нещасного випадку
Місцем нещасного випадку є будівля манежу спортивного комплексу (далі – СК) м. Запоріжжя.
Манеж СК являє собою прямокутну будівлю створену з залізобетонних панелей, в габаритних розмірах 64,3 м на 84,78 м, заввишки 12,4 м.
Будівля розбита на 11 осей «О-А» по 6 м, та 14 осей «7-22» по 6м.
Нещасний випадок стався в осях «Б-А» та «12-10».
Безпосереднім місцем нещасного випадку є плоска покрівля будівлі манежу. Покрівля виготовлена з металевого профільного листового матеріалу, встановленого між прогонами по осях будівлі на ригельних балках, розмірами 6 м на 0,8 м. Металеві листи покрівлі вкритого шаром утеплювача завтовшки 150 мм, шаром армованого бетону завтовшки 50 мм та шаром бітумного руберойду завтовшки 10 мм. Покрівля має парапет висотою 800 мм.
Під час огляду місця нещасного випадку, комісією виявлено, що частина покрівлі (осі «8-11» та «Б-А») має нове покриття. Виконано роботи по заміні старого покриття будівлі на нове, аналогічного виконання (металеві профільні листи, утеплювач). Також виявлено повздовжні та поперечні пропили покриття старої покрівлі на квадрати розмірами 0,5 м на 0,5 м, глибиною 100 мм, для проведення демонтажних робіт, чім порушено міцність поверхні.
Падіння сталося в отвір старої покрівлі, який утворився після контакту з тілом потерпілого. Розміри отвору 2 м на 1,5 м. По периметру отвору на відстані 0,8 м, наявні три дерев’яні настили, розміром 6 м на 0,4 м, виготовлені з дошки обрізної товщиною 40 мм. Настили встановлені поздовжньо та перехресно між собою. На покрівлі наявні 6 оголовків вентиляційних шахт діаметром 800 мм. Уздовж осей «Б-А» на відстані 2 м від отвору, з обох боків, натягнуто страхувальну систему (страхувальні канати), до яких приєднано основний страхувальний канат на відстані 0,8 м від отвору. До основного страхувального канату приєднано безлямковий запобіжний пояс (інв. №47, дата чергового випробування 14.11.2020). Запобіжний пояс знаходиться біля дерев’яного настилу, на відстані 0,5 м від нього в бік отвору.
На підлозі манежу, вертикально під отвором, куди сталося падіння потерпілого, наявні чисельні уламки старого утеплювача покрівлі, іржаві крихти металу, інше сміття. Також на підлозі наявний бензоріз KENTAVR ШВ-350 (діаметр диска 350 мм, глибина різу 102 мм, швидкість диска 3000 об/хв., об’єм бака води 14 л, вага 89 кг, серійний номер 011908643, Україна), який знаходиться в 4 м від місця падіння потерпілого.
При огляді покрівлі з приміщення манежу, виявлено чисельні невеличкі світові отвори у металевих листах старої покрівлі, що була очищена від покриття, в тому числі навколо отвору, який з’явився після падіння потерпілого. В інших місцях покрівлі спостерігаються провисання та деформації старих металевих листів.
Потерпілий, за допомогою бензоріза KENTAVR ШВ-350, здійснював розпил верхнього армоцементного шару покрівлі на квадрати 0,5 м на 0,5 м по захваткам 6 м на 6 м, а інші члени бригади, здійснювали демонтаж квадратів з покрівлі, шляхом складання їх в мішки, з подальшим спуском з покрівлі за допомогою лебідки.
Вважаючи на те, що роботи по розпилу армоцементного шару покрівлі, які виконував потерпілий за допомогою бензоріза KENTAVR ШВ-350, були дуже гучними, інші члени бригади, пішли очікувати закінчення роботи по розпилу у відведене місце відпочинку на покрівлю сусіднього корпусу СК. Біля потерпілого залишився тільки майстер, так як був керівником робіт. Майстер займався розрахунками подальших об’ємів робіт та знаходився приблизно в 8 м від потерпілого.
Під час здійснення розпилу на потерпілому був одягнений безлямковий запобіжний пояс, закріплений за основний страхувальний канат, і переходив він по дерев’яним настилам. Потерпілий здійснив майже всі роботи на захватці. Потерпілий виконував роботу з розпилу армоцементного шару покрівлі до 09 год. 40 хв.
Раптом потерпілий припинив роботу.
Майстер поглянув на потерпілого, той подав жестом сигнал про припинення роботи. Потерпілий стоячи на дерев’яному настилі, встановив бензоріз на настил в бік, у напрямку виходу з місця виконання робіт. З якої причини потерпілий зупинив роботу, майстер не зрозумів, але подумав що той закінчив роботу з розпилу покрівлі. Розміри настилу дозволяли обійти бензоріз безпечно. Далі майстер повернувся в інший бік та попрямував до інших членів бригади в місце відпочинку, дати завдання на демонтаж квадратів розпиляної покрівлі. В цей момент потерпілий перебував на покрівлі в одягнутому запобіжному поясі, закріпленому за страхувальний канат.
Прямуючи до місця відпочинку бригади, о 09 год. 50 хв. майстер почув гуркіт з боку покрівлі, обернувся, та побачив, що потерпілий немає на покрівлі. Він підбіг по настилу до місця розпилу покрівлі, та побачив отвір, який утворився у покрівлі розміром 2 м на 1,5 м. Майстер зрозумів, що потерпілий впав з покрівлі у отвір. Ймовірно, потерпілий почав обходити бензоріз з боку дільниці покрівлі, на якій виконував роботи з різання покрівлі, втратив рівновагу, та зійшовши з дерев’яного настилу наступив на покрівлю, при цьому, щоб утримати рівновагу, схопився за бензоріз, й потягнув його за собою, покрівля обвалилась під їх сумарною вагою. Пояс з незрозумілих причин потерпілий на той момент зняв.
Майстер та всі члени бригади одразу ж побігли у будівлю СК до манежу, над яким виконувались роботи на покрівлі.
У покрівлі був отвір. На підлозі під отвором, разом зі сміттям від покрівлі, знаходився потерпілий, в непритомному стані, лежачі на спині. В 5-6 м від потерпілого знаходився бензоріз.
Майстер визвав швидку медичну допомогу.
Через 10-15 хв. приїхали лікарі швидкої медичної допомоги, здійснювали реанімаційні заходи, але безрезультатно. Лікарі швидкої медичної допомоги констатували потерпілого.
Причини події:
Основна:
– організаційна – порушення технологічного процесу, а саме: порушення порядку виконання робіт та заходів безпеки, визначених «Проектом производства работ на капитальный ремонт покрытия 041119-ППР» від 12.06.2020: пересування по покрівлі, а по щитам (настилам) без закріплення за страхувальний канат (пункти 4.5 та 6.14.4 «Проекта производства работ на капитальный ремонт покрытия 041119-ППР» від 12.06.2020; не застосування запобіжного поясу під час розбирання покрівлі (пункт 21.2.10 «Державних будівельних норм України. Система стандартів безпеки праці. Охорона праці і промислова безпека у будівництві. Основні положення. ДБН А.3.2-2-2009» (НПАОП 45.2-7.02-12), затверджених наказами Мінрегіонбуду України від 27.01.2009 № 45, від 04.06.2010 № 202, від 25.05.2011 № 53 та наказом Мінрегіону від 30.12.2011 № 417).
Супутні – відсутні.
Шкідливий або небезпечний фактор – – конструкції, що руйнуються (1.1.1).
Порушення вимог законодавства з охорони праці:
– пересування по покрівлі в місці виконання робіт без застосування запобіжного поясу, закріпленого за страхувальний трос, чим не виконав вимоги пунктів пункти 4.5 та 6.14.4 «Проекта производства работ на капитальный ремонт покрытия 041119-ППР» від 12.06.2020 та пункт 21.2.10 «Державних будівельних норм України. Система стандартів безпеки праці. Охорона праці і промислова безпека у будівництві. Основні положення. ДБН А.3.2-2-2009» (НПАОП 45.2-7.02-12), затверджених наказами Мінрегіонбуду України від 27.01.2009 № 45, від 04.06.2010 № 202, від 25.05.2011 № 53 та наказом Мінрегіону від 30.12.2011 № 417).
Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам:
ознайомити працівників Товариства з причинами, обставинами та результатами розслідування нещасного випадку, що стався;
провести позаплановий інструктаж з питань охорони праці всім працівникам Товариства, у зв’язку з настанням нещасного випадку;
розробити та впровадити на підприємстві додаткові заходи, що унеможливлять виконання робіт із розбирання покрівлі, без застосування працівниками засобів захисту.